Formularz kalkulacji składki | Kielce- ul. Mielczarskiego 117

Imię i nazwisko

Pesel

Kod pocztowy

Rok wydania prawa jazdy

Marka (miejsce w dowodzie rejestracyjnym - D.1)

Model (miejsce w dowodzie rejestracyjnym - D.3)

Rodzaj nadwozia

Pojemność silnika (miejsce w dowodzie rejestracyjnym – P.1)

Rodzaj paliwa (miejsce w dowodzie rejestracyjnym – P.3)

Moc silnika w kW (miejsce w dowodzie rejestracyjnym – P.2)

Rok produkcji

Numer rejestracyjny (miejsce w dowodzie rejestracyjnym - A)

Numer VIN (miejsce w dowodzie rejestracyjnym - E)

Data pierwszej rejestracji (miejsce w dowodzie rejestracyjnym - B)

Ilość drzwi

Dopuszczalna masa całkowita (miejsce w dowodzie rejestracyjnym – F.1)

Aktualny przebieg

Wykorzystanie pojazdu

Czy są inni użytkownicy pojazdu do 25 lat lub prawo jazdy do 3 lat

Szkody w ostatnich 3 latach

Dzieci do 13 roku życia

Do kiedy jest aktualne ubezpieczenie

Telefon

E-mail

Czy są współwłaściciele?

Imię i nazwisko współwłaściciela (jeśli jest)

Pesel współwłaściciela (jeśli jest)

Rok wydania prawa jazdy współwłaściciela (jeśli jest)

Informacje dodatkowe (miejsce na kilka zdań)

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, które podałem/podałam w formularzu przez Sylwia Sapalska z siedzibą w Kielcach, ul. Romualda Mielczarskiego 117/LU3, 25-611 Kielce, będącą administratorem moich danych osobowych — w celu przygotowania i przedstawienia mi ofert ubezpieczenia dedykowanych mojej osobie i mojemu mieniu.Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w postaci imienia i nazwiska, adresu, numeru telefonu i adresu e-mail, które podałem/podałam w tym formularzu, przez Sylwia Sapalska z siedzibą w Kielcach, ul. Romualda Mielczarskiego 117/LU3, 25-611 Kielce, będącą administratorem moich danych osobowych — w celu kontaktu korespondencyjnego, telefonicznego i mailowegow sprawach związanych z przedstawieniem ofert ubezpieczenia dedykowanych mojej osobie i mojemu mieniu.Zapoznałem/Zapoznałam się z Polityką prywatności